{"id":1232,"date":"2016-08-15T20:32:00","date_gmt":"2016-08-15T19:32:00","guid":{"rendered":"http:\/\/www.choisirunmedecin.com\/blog\/?p=1232"},"modified":"2016-08-15T21:20:18","modified_gmt":"2016-08-15T20:20:18","slug":"ketamine-revolution-anti-depression","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.choisirunmedecin.com\/blog\/ketamine-revolution-anti-depression\/","title":{"rendered":"DEPRESSION: un traitement r\u00e9volutionnaire"},"content":{"rendered":"

La K\u00e9tamine est une mol\u00e9cule d\u00e9j\u00e0 bien connue des\u00a0anesth\u00e9sistes. Elle serait en passe de d’engendrer\u00a0l’obsolescence imm\u00e9diate des traitements actuels de la d\u00e9pression. Bien\u00a0qu’on dispose\u00a0d\u00e9j\u00e0 de m\u00e9dicaments ayant\u00a0fait preuve de leur efficacit\u00e9 sur la d\u00e9pression mod\u00e9r\u00e9e \u00e0 s\u00e9v\u00e8re [il n\u2019est pas question des d\u00e9pressions l\u00e9g\u00e8res, accessibles \u00e0 la simple psychoth\u00e9rapie, voire \u00e0 l’effet \u00ab\u00a0prise en charge<\/em>\u00a0\u00bb asp\u00e9cifique qui fait la fortune des pata<\/em>-th\u00e9rapeutes aux m\u00e9thodes non \u00e9prouv\u00e9es], force est de constater qu\u2019un tiers des d\u00e9pressions se r\u00e9v\u00e8leraient r\u00e9sistantes aux traitements antid\u00e9presseurs usuels. Compte tenu de la pr\u00e9valence importante de la d\u00e9pression dans la population g\u00e9n\u00e9rale, on comprend vite que ces d\u00e9pressions rebelles constituent un v\u00e9ritable enjeu de Sant\u00e9 Publique.<\/p>\n

Un m\u00e9dicament miracle pourrait bien supplanter les antid\u00e9presseurs classiques en offrant aux patients une probabilit\u00e9 d’efficacit\u00e9\u00a0bien sup\u00e9rieure, sur des d\u00e9lais d\u2019action inesp\u00e9r\u00e9s.<\/p>\n

Le site sp\u00e9cialis\u00e9,\u00a0Medscape<\/a>,<\/em> cherche \u00e0 promouvoir un excellent article*, qui fait figure de r\u00e9f\u00e9rence internationale, sur le possible rem\u00e8de inesp\u00e9r\u00e9 pour\u00a0plusieurs troubles psychiques\u00a0: la k\u00e9tamine. Choisirunmedecin<\/em> vous en propose la traduction int\u00e9grale.<\/p>\n

*Ketamine for Treatment-resistant Depression: Recent Developments and Clinical Applications<\/em> Jaclyn Schwartz; James W Murrough; Dan V Iosifescu\u00a0Evid Based Ment Health<\/strong>.\u00a02016;19(2):35-38.<\/p>\n

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Environ un tiers des patients souffrant de trouble d\u00e9pressif majeur<\/strong> (TDM) ne r\u00e9pondent pas aux antid\u00e9presseurs disponibles actuellement. Ceux qui y r\u00e9pondent favorablement doivent attendre g\u00e9n\u00e9ralement plusieurs semaines \u00e0 quelques mois pour obtenir un effet significatif. Il existe donc clairement une n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019agir plus rapidement sur la d\u00e9pression, \u00e0 l\u2019aide de traitements plus efficaces.<\/p>\n

Les auteurs de cet article passent en revue les d\u00e9couvertes r\u00e9centes portant sur la k\u00e9tamine [un ancien agent anesth\u00e9sique qui s\u2019est montr\u00e9 prometteur comme antid\u00e9presseur \u00e0 action rapide chez les patients r\u00e9sistants aux traitements usuels de la d\u00e9pression unipolaire], en se focalisant sur les aspects cliniques les plus essentiels, tels que la dose th\u00e9rapeutique, la voie d’administration et de la dur\u00e9e de maintien du b\u00e9n\u00e9fice obtenu<\/strong>.<\/p>\n

De nouvelles donn\u00e9es sugg\u00e8rent, de plus, que la k\u00e9tamine pourrait \u00eatre efficace chez les patients souffrant de d\u00e9pression bipolaire, d\u2019un \u00e9tat\u00a0de stress post-traumatique et d\u2019id\u00e9ations suicidaires aigu\u00ebs<\/strong>. Les auteurs discutent enfin de la s\u00e9curit\u00e9 d\u2019usage de la k\u00e9tamine<\/strong>\u00a0: les perturbations neuropsychiatriques, neurocognitives et cardiovasculaires sont pour la plupart de courte dur\u00e9e; mais, les effets \u00e0 long terme de la k\u00e9tamine sont encore peu connus.<\/p>\n

L\u2019article conclue enfin par l’actualisation\u00a0d’informations\u00a0fondamentales\u00a0concernant la k\u00e9tamine,\u00a0\u00e0 destination des prescripteurs . Elles illustrent l’\u00e9mergence\u00a0de nouvelles donn\u00e9es susceptibles de\u00a0soutenir son usage potentiel dans la pratique m\u00e9dicale, et soulignent la n\u00e9cessit\u00e9 d’enqu\u00eates plus approfondies de ses effets \u00e0 court et long terme.<\/p>\n

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Introduction<\/strong><\/span><\/h1>\n

Le trouble d\u00e9pressif majeur unipolaire (TDM) affecte environ 350 millions de personnes, ce qui en fait la principale cause d’invalidit\u00e9 dans le monde entier, associ\u00e9e \u00e0 des cons\u00e9quences n\u00e9fastes en terme de sant\u00e9 publique. [1,2] Les traitements antid\u00e9presseurs actuellement prescrits, ciblant le syst\u00e8me monoaminergique (inhibiteurs s\u00e9lectifs de la recruter de la s\u00e9rotonine), seraient susceptible de soulager les sympt\u00f4mes d\u00e9pressifs chez la moiti\u00e9\u00a0seulement des patients. [3] Ces taux chutent significativement chez les patients qui n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 am\u00e9lior\u00e9s, par l\u2019essai de deux antid\u00e9presseurs ou plus, \u00e0 des doses et sur une dur\u00e9e ad\u00e9quates (crit\u00e8res de chimior\u00e9sistance). [4] Il en r\u00e9sulte des expositions inutiles, sur des dur\u00e9es prolong\u00e9es, \u00e0 des m\u00e9dicaments qui s\u2019av\u00e8reront inefficaces. En outre, les antid\u00e9presseurs n\u00e9cessitent g\u00e9n\u00e9ralement un d\u00e9lai de 6 \u00e0 12 semaines avant de pouvoir \u00e9valuer leur \u00e9ventuelle efficacit\u00e9. Il y a donc clairement un besoin inassouvi\u00a0en antid\u00e9presseurs plus efficaces et \u00e0 action rapide.<\/p>\n

De nouvelles preuves en faveur d\u2019un d\u00e9r\u00e8glement du syst\u00e8me glutamatergique et de la neuro-plasticit\u00e9 dans la d\u00e9pression [5] a guid\u00e9 la recherche sur de nouveaux traitements antid\u00e9presseurs alternatifs. La k\u00e9tamine a une action sur le syst\u00e8me glutamatergique, par antagonisme direct du r\u00e9cepteur N-m\u00e9thyl-D-aspartate. Inscrite par l’O.M.S* sur la liste des m\u00e9dicaments essentiels, elle est utilis\u00e9e comme anesth\u00e9sique et prescrit hors A.M.M pour traiter la douleur chronique<\/strong>. [6,7] Depuis 2006, la recherche sur l’utilisation de la k\u00e9tamine comme traitement de la d\u00e9pression a montr\u00e9 que des doses infra-anesth\u00e9siques (0,5 mg \/ kg), administr\u00e9es par voie intraveineuse (IV) durant\u00a040 Minutes de perfusion, peuvent avoir des effets antid\u00e9presseurs de survenue rapide sur les patients atteints de d\u00e9pression r\u00e9sistante<\/strong>. [8-10] Les m\u00e9canismes pr\u00e9sum\u00e9s des effets antid\u00e9presseurs de la k\u00e9tamine impliqueraient l’activation de la plasticit\u00e9 synaptique par augmentation de la synth\u00e8se et de la s\u00e9cr\u00e9tion d\u2019un facteur neurotrophique (BDNF), ainsi que par inhibition enzymatique de la glycog\u00e8ne-synthase-kinase-3 (GSK-3). [11,12] Le BDNF est \u00e9galement associ\u00e9 \u00e0\u00a0la r\u00e9ponse clinique aux antid\u00e9presseurs classiques. Alors qu’il faut plusieurs semaines pour agir sur la plasticit\u00e9 synaptique induite\u00a0par les antid\u00e9presseurs\u00a0classiques via l\u2019action du BDNF, les m\u00eames modifications\u00a0de plasticit\u00e9 synaptique semblent se produire en quelques heures seulement apr\u00e8s l’administration de la k\u00e9tamine<\/strong>. [13] Les mod\u00e8les animaux sugg\u00e8rent que c’est l’inhibition de la GSK-3 dans l’hippocampe et dans le cortex pr\u00e9frontal qui permettrait cet effet rapide sur la d\u00e9pression. [11,12] Les publications r\u00e9centes, traitant de la k\u00e9tamine dans la d\u00e9pression, ont port\u00e9e sur la s\u00e9curit\u00e9 d\u2019usage, les diff\u00e9rentes m\u00e9thodes d’administration et l’efficacit\u00e9 de la k\u00e9tamine sur les diff\u00e9rents sympt\u00f4mes de la d\u00e9pression<\/strong>. Ils \u00e9tudient \u00e9galement les risques inh\u00e9rents aux abus d’usage\u00a0de la k\u00e9tamine en dehors des param\u00e8tres m\u00e9dicaux. Ces \u00e9tudes sont men\u00e9es en partenariat avec le d\u00e9partement de recherche sur les crit\u00e8res d\u2019utilisation des nouveaux traitements de l’Institut National de Sant\u00e9 Mentale Americain (NIMH). [14,15] La pr\u00e9sente revue de la litt\u00e9rature se concentre sur le d\u00e9veloppement r\u00e9cent de l\u2019utilisation de la k\u00e9tamine, ainsi que sur ses applications cliniques en soins primaires et secondaires.<\/p>\n

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M\u00e9thode<\/strong><\/span><\/h1>\n

Les auteurs ont recueilli les articles pertinents par recherche, via les bases de donn\u00e9es m\u00e9dicales de PubMed<\/em><\/a> et de Google Scholar,<\/em><\/a>\u00a0 des publications \u00e9dit\u00e9es entre 1980 et F\u00e9vrier 2016. Aucune restriction de langue n\u2019a \u00e9t\u00e9 appliqu\u00e9e. La recherche a inclus les mots cl\u00e9s \u00ab\u00a0d\u00e9pression \u00bb, \u00ab k\u00e9tamine \u00bb, \u00ab chimio-r\u00e9sistance \u00bb, \u00ab soins primaires\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0antid\u00e9presseur\u00a0\u00bb. Ils se sont concentr\u00e9s sur les essais cliniques, parmi lesquelles les \u00e9tudes ouvertes et les \u00e9tudes randomis\u00e9es. Les r\u00e9f\u00e9rences bibliographiques desdits rapports identifi\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 \u00e9galement utilis\u00e9es pour trouver d’autres publications.<\/p>\n

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Comment les caract\u00e9ristiques des patients peuvent pr\u00e9dire la r\u00e9ponse au traitement et la dur\u00e9e de l\u2019effet obtenu ?<\/strong><\/span><\/h1>\n

Plusieurs essais cliniques sugg\u00e8rent qu’une seule dose de k\u00e9tamine<\/strong>, faible<\/strong> (0,5 mg \/ kg), et inject\u00e9e en IV\u00a0montre des r\u00e9sultats significatifs, avec un taux de r\u00e9ponse de 50-70% chez les patients pr\u00e9sentant une d\u00e9pression r\u00e9sistante<\/strong>. [16] Des recherches suppl\u00e9mentaires ont montr\u00e9 que les patients d\u00e9prim\u00e9s peuvent obtenir un soulagement des sympt\u00f4mes dans les 2 heures qui suivent l\u2019injection<\/strong>. L\u2019effet th\u00e9rapeutique peut durer jusqu’\u00e0 2 semaines<\/strong> apr\u00e8s une seule administration de k\u00e9tamine intra-veineuse. [13]<\/p>\n

Les grandes diff\u00e9rences d\u2019estimations dans la dur\u00e9e de maintien de l’effet antid\u00e9presseur de la k\u00e9tamine r\u00e9sultent\u00a0des diff\u00e9rences inter-individuelles dans les populations \u00e9tudi\u00e9es au sein des essais sur la k\u00e9tamine. Cette grande variabilit\u00e9 repose sur des caract\u00e9ristiques telles que l’\u00e2ge, le sexe, la dur\u00e9e d\u2019\u00e9volution de la d\u00e9pression, l\u2019anciennet\u00e9 des \u00e9pisodes d\u00e9pressifs trait\u00e9s, ainsi que sur les comorbidit\u00e9s (telles que le trouble d’anxi\u00e9t\u00e9 g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e, le stress post-traumatique, le trouble bipolaire). [17] Afin de rem\u00e9dier \u00e0 cette incertitude, Romeo et ses collaborateurs [17] ont men\u00e9 une m\u00e9ta-analyse bas\u00e9es sur six \u00e9tudes randomis\u00e9es contre placebo reprenant les\u00a0r\u00e9sultats d\u2019essais \u00ab\u00a0cross-over\u00a0\u00bb, randomis\u00e9s en double aveugle. Compar\u00e9e au placebo, la k\u00e9tamine y a consid\u00e9rablement r\u00e9duit la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de la d\u00e9pression entre le 1er<\/sup> et le 7\u00e8me<\/sup> jour post-perfusion dans le cas de la d\u00e9pression unipolaire, mais seulement entre les jours 1 \u00e0 4 dans le trouble bipolaire<\/strong>. [10,17] M\u00eame si l’objet de cette \u00e9tude porte sur la d\u00e9pression majeure unipolaire, il est important de noter que la k\u00e9tamine \u00e9tait associ\u00e9e \u00e0 une plus grande am\u00e9lioration aux jours 1, 2, 3, 4 et 7 chez les participants souffrant de d\u00e9pression majeure unipolaire compar\u00e9e \u00e0 la d\u00e9pression bipolaire. [17] L\u2019apparente dur\u00e9e plus courte de effet de la k\u00e9tamine dans la d\u00e9pression bipolaire est essentielle pour la planification de la fr\u00e9quence d\u2019administration du traitement dans la pratique clinique.<\/p>\n

Toujours pour\u00a0r\u00e9pondre \u00e0 l’h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des \u00e9chantillons \u00e9tudi\u00e9s, des m\u00e9ta-analyses ont \u00e9valu\u00e9 l\u2019impact de troubles anxieux comorbides, de l’histoire des prescriptions pass\u00e9es, ainsi que de l\u2019anciennet\u00e9 du trouble d\u00e9pressif et de l’\u00e9pisode en cours, pour rendre compte des diff\u00e9rences observ\u00e9es dans l’am\u00e9lioration de la d\u00e9pression par la k\u00e9tamine compar\u00e9e au placebo. Aucune relation significative n’a \u00e9t\u00e9 trouv\u00e9e entre l’une de ces variables et les diff\u00e9rences moyennes de r\u00e9mission sous k\u00e9tamine et sous placebo<\/strong>. [17] Ceci est cliniquement tr\u00e8s important, car toutes ces variables cliniques sont traditionnellement associ\u00e9s \u00e0 une mauvaise r\u00e9ponse aux antid\u00e9presseurs traditionnels. [18]<\/p>\n

Il convient de noter, que la k\u00e9tamine IV a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9e comme efficace dans le traitement du stress post traumatique<\/strong>. [19] La k\u00e9tamine peut donc se r\u00e9v\u00e9ler b\u00e9n\u00e9fique pour ces populations, qui sont moins susceptibles de r\u00e9agir aux antid\u00e9presseurs classiques.<\/p>\n

En outre, dans l’\u00e9valuation des diff\u00e9rences entre les r\u00e9pondeurs \u00e0 une seule perfusion de k\u00e9tamine IV par rapport aux non r\u00e9pondeurs, il n’y avait pas de diff\u00e9rence dans les\u00a0nombreuses caract\u00e9ristiques d\u00e9mographiques et cliniques. [16] Un test neuropsychologique montre tout au plus qu\u2019une vitesse de traitement plus lente au d\u00e9part du traitement pr\u00e9dit une plus grande am\u00e9lioration de la d\u00e9pression dans les 24 heures post-administration<\/strong>. [20] Il faut noter que des \u00e9tudes ant\u00e9rieures ont constat\u00e9 une corr\u00e9lation inverse pour les antid\u00e9presseurs classiques, une vitesse de traitement lente pr\u00e9disant un mauvais pronostic. [21]<\/p>\n

Au del\u00e0 de ces r\u00e9sultats, un indice de masse corporelle \u00e9lev\u00e9, les ant\u00e9c\u00e9dents familiaux d’alcoolisme et la d\u00e9pression anxieuse<\/strong> peuvent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme des pr\u00e9dicteurs cliniques de bonne efficacit\u00e9 au traitement par k\u00e9tamine<\/strong>. [22]<\/p>\n

Le traitement par k\u00e9tamine, dans la pratique clinique, peut potentiellement cibler les patients s\u00e9v\u00e8rement d\u00e9prim\u00e9s avec\u00a0troubles cognitifs et\/ou pr\u00e9sentant de l\u2019anxi\u00e9t\u00e9.<\/strong><\/p>\n

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Est-ce que la voie d’administration (IV ou intranasale) et l\u2019existence de traitement associ\u00e9 influe sur l’efficacit\u00e9?<\/strong><\/span><\/h1>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n