{"id":1593,"date":"2017-02-12T16:27:11","date_gmt":"2017-02-12T15:27:11","guid":{"rendered":"http:\/\/www.choisirunmedecin.com\/blog\/?p=1593"},"modified":"2019-10-12T20:59:10","modified_gmt":"2019-10-12T19:59:10","slug":"evaluer-la-validite-dun-traitement","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.choisirunmedecin.com\/blog\/evaluer-la-validite-dun-traitement\/","title":{"rendered":"Evaluer la validit\u00e9 d\u2019un traitement"},"content":{"rendered":"

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Mais comment donc s\u2019assurer qu\u2019un traitement est valable\u00a0!?<\/em><\/h1>\n

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Facile, r\u00e9pondront certains: il suffit de essayer ce traitement. D\u2019avoir exp\u00e9riment\u00e9 soi-m\u00eame son effet, et\/ou de recueillir le t\u00e9moignage d’a\u00efeux, proches, amis, confr\u00e8res … jusqu’\u00e0\u00a0la voisine de pallier.<\/p>\n

D\u2019autres, plus prudents, expliqueront s\u2019informer r\u00e9guli\u00e8rement via des m\u00e9dias sant\u00e9. <\/em>Certains louent\u00a0les bouquins recensant les principes ancestraux de la\u00a0m\u00e9decine traditionnelle, ou suivent simplement et scrupuleusement les conseils prodigu\u00e9s par leurs prescripteurs. Le statut de \u00ab\u00a0sachants\u00a0\u00bb imposent aux th\u00e9rapeutes d’\u00eatre les garants de \u00ab\u00a0leurs\u00a0\u00bb m\u00e9dicaments, potions, cataplasmes;\u00a0ensemble d’interventions suppos\u00e9es salvatrices.<\/p>\n

\u00ab\u00a0Le pharmacien me l\u2019a d\u00e9livr\u00e9 \u00bb, \u00ab\u00a0mon m\u00e9decin me l\u2019a prescrit\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0mon ost\u00e9opathe me le recommande\u00a0\u00bb, \u00ab le site \u00ab\u00a0Sant\u00e9 au naturel\u00a0\u00bb<\/em>\u00a0y consacre un article\u00a0\u00bb\u2026<\/p><\/blockquote>\n

Accorder sa confiance aux figures d’autorit\u00e9 parait l\u00e9gitime. Est-ce pour autant suffisant ?<\/p>\n

Il existe des crit\u00e8res fondamentaux \u00e0 l’\u00e9valuation d’une intervention th\u00e9rapeutique. Etre au clair avec chacun d’eux\u00a0peut permettre d’aiguiser son sens critique. L’enjeu est simple: notre sant\u00e9.<\/p>\n

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L’efficacit\u00e9 sp\u00e9cifique\"strength\"<\/a><\/h1>\n

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Pr\u00e9ambule<\/h6>\n

El\u00e9mentaire ! Suffit d\u2019essayer ! De v\u00e9rifier que \u00e7a marche\u2026<\/em> Pas si simple, en v\u00e9rit\u00e9. Comment \u00eatre certain que le sc\u00e9nario observ\u00e9 aurait \u00e9t\u00e9 diff\u00e9rent si on n’avait pas pris le traitement, pas proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 l’intervention \u00e9valu\u00e9e ?<\/p>\n

L’adepte du\u00a0doute s’efforce d’user de son esprit critique. Une analyse rationnelle, pragmatique et ath\u00e9orique ne peut alors\u00a0se satisfaire de la simple observation singuli\u00e8re. Impossible de\u00a0se r\u00e9soudre \u00e0 accorder aveugl\u00e9ment du cr\u00e9dit \u00e0 ce qui est d’office pr\u00e9sent\u00e9 comme une certitude, sans qu’elle ne soit accompagn\u00e9e de preuves. Une validation \u00e0 priori<\/em>\u00a0rel\u00e8ve du dogme, pas de la m\u00e9decine. Elle risque fort de finir rel\u00e9gu\u00e9e\u00a0au statut de simple croyance, si on y regarde de plus pr\u00e8s.<\/p>\n

L’incorrigible sceptique va souvent exasp\u00e9rer\u00a0ses convives, d\u00e9clarant que \u00ab\u00a0ne pas avoir attrap\u00e9 la grippe cet hiver<\/em>\u00a0\u00bb ne suffit pas \u00e0 prouver l\u2019efficacit\u00e9 des miraculeuses granules d\u2019Oscillococcinum\u00ae. Elles sont pourtant bel et bien prescrites par leur hom\u00e9opathe pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 et vendues par leurs apothicaires de proximit\u00e9\u2026 Mais pourquoi l’incr\u00e9dule ne se satisfait-il pas simplement du \u00ab\u00a0\u00e7a a march\u00e9 sur moi\u00a0\u00bb ?<\/em>\u00a0C\u2019est pourtant bien une preuve\u00a0! L’emp\u00eacheur de tourner en rond est-il donc un triste\u00a0complotiste, nihiliste, dot\u00e9 d’une m\u00e9fiance parano\u00efaque ? Fait-il simplement usage de prudence en cherchant \u00e0 se soustraire\u00a0aux influents marketings et autres\u00a0biais de confirmation*<\/em>\u00a0?<\/p>\n

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En pratique<\/h6>\n

Mieux que la simple \u00ab\u00a0absence d’intervention\u00a0\u00bb… c’est bien…<\/span><\/em><\/p>\n

On pourrait \u00eatre tent\u00e9 de se suffire d\u2019observer la simple am\u00e9lioration des sympt\u00f4mes (et\/ou la gu\u00e9rison de la maladie), apr\u00e8s l\u2019usage du traitement \u00e9valu\u00e9, pour en attester l’effet. Pourtant, en y regardant de plus pr\u00e8s, les choses se compliquent notablement. Consid\u00e9rons l\u2019\u00e9volution d\u2019une maladie b\u00e9nigne et\/ou cyclique. Comment savoir si, en l\u2019absence d\u2019intervention, les sympt\u00f4mes auraient perdur\u00e9 de fa\u00e7on significative ? L’inaction aurait-elle vraiment retard\u00e9 la r\u00e9mission du trouble\u00a0? Le hit-parade<\/em> des maladies trait\u00e9es par les m\u00e9decines dites alternatives reste \u00e9tonnamment occup\u00e9 par les affections b\u00e9nignes, caract\u00e9ris\u00e9es par une \u00e9volution cyclique de leurs manifestations: verrues, zona, douleurs pr\u00e9-menstruelles et autres migraines sont ainsi particuli\u00e8rement sensibles aux interventions des gu\u00e9risseurs. Tenir\u00a0compte de l’\u00e9volution naturelle (sans traitement) des sympt\u00f4mes complique donc l’interpr\u00e9tation de ce qui est observ\u00e9 par chacun. Impossible d’avoir une certitude sur l\u2019effet d\u2019un traitement, dans ces conditions. Seules des comparaisons r\u00e9p\u00e9t\u00e9es<\/strong> (reproductibilit\u00e9 de l’exp\u00e9rimentation) permettront de conclure.<\/p>\n

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Mieux que le placebo*, c’est… mieux !<\/span><\/em><\/p>\n

Si on veut v\u00e9ritablement statuer, il va falloir \u00e9valuer l’efficacit\u00e9 en la comparant \u00e0 une simulation de traitement, \u00e0 une fausse intervention, une intervention \u00ab\u00a0fant\u00f4me\u00a0\u00bb – pas seulement\u00a0\u00e0 l’abstention th\u00e9rapeutique.\u00a0Qu’il s’agisse d’effet \u00ab\u00a0prise en charge<\/em>\u00a0\u00bb ou d’effet placebo, il est d\u00e9montr\u00e9 que toute action \u00e0 vis\u00e9e th\u00e9rapeutique agit sur la perception des sympt\u00f4mes, m\u00eame en l’absence de principe actif v\u00e9ritable. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne est aussi vrai pour la psychoth\u00e9rapie que pour le soulagement de\u00a0la douleur. L’effet sp\u00e9cifique d’un traitement devra donc \u00eatre significativement sup\u00e9rieur \u00e0 celui du placebo pour se\u00a0confirmer comme r\u00e9el.<\/strong> Plut\u00f4t que de savoir si une maladie se serait prolong\u00e9e\u00a0si rien n’avait \u00e9t\u00e9 fait, il sera plus probant\u00a0de s\u2019assurer que s’e\u00fbt \u00e9t\u00e9 le cas si on avait orchestr\u00e9 une\u00a0parodie de traitement (rituel pseudo-magique ou poudre de perlinpinpin<\/em>).<\/p>\n

Plus encore, la comparaison ne sera scientifiquement exploitable qu’\u00e0 condition qu’on applique\u00a0la m\u00eame conviction \u00e0 l\u2019intervention neutre (\u00ab\u00a0t\u00e9moin\u00a0\u00bb) qu\u2019au traitement \u00e9valu\u00e9. C\u2019est le seul moyen de se pr\u00e9munir de l’incontournable biais li\u00e9\u00a0\u00e0 l\u2019effet placebo. Un effet th\u00e9rapeutique sp\u00e9cifique doit se concevoir comme\u00a0inh\u00e9rent aux caract\u00e9ristiques propres\u00a0du principe actif, au del\u00e0 de\u00a0la confiance qu’on porte en celui-ci.<\/strong> La croyance dans le\u00a0traitement influence\u00a0inexorablement son effet. L’efficacit\u00e9 r\u00e9elle d’un traitement doit donc se mesurer, au del\u00e0 de celle-ci.<\/p>\n

Pour\u00a0tout compliquer, il faudra (de plus)\u00a0r\u00e9p\u00e9ter l\u2019exp\u00e9rimentation<\/strong>\u00a0\u00e0 l\u2019identique, pour rendre le r\u00e9sultat obtenu v\u00e9ritablement significatif et exploitable sur le plan \u00e9pid\u00e9miologique. Et oui… le hasard peut, lui aussi, venir fausser\u00a0notre analyse. Un rhume peut mettre 3 jours \u00e0 gu\u00e9rir chez un individu, \u00e0 un instant donn\u00e9, mais se prolonger au del\u00e0 de 5 jours, chez la m\u00eame personne, une autre fois. Si on applique le placebo pour le rhume de 5 jours, et le traitement \u00e9tudi\u00e9 pour celui de 3 jours, on risque d’attribuer la diff\u00e9rence observ\u00e9e \u00e0 l’action\u00a0du \u00a0traitement alors qu’il traduit la simple variabilit\u00e9, normale et in\u00e9vitable, d’\u00e9volution des maladies. L\u2019exp\u00e9rience unique et singuli\u00e8re expose donc \u00e0 un risque important de biais, qui sera\u00a0\u00e0 l\u2019origine de faux positifs (risque de conlure \u00e0 tort \u00e0 un effet sp\u00e9cifique d\u2019une substance) ou de faux n\u00e9gatifs (risque de ne pas mettre en \u00e9vidence une diff\u00e9rence statistique alors que celle-ci se confirmerait sur un \u00e9chantillon plus large).<\/p>\n

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Au total<\/h6>\n

D\u00e9sol\u00e9 ! Conclure qu’un traitement est efficace se r\u00e9v\u00e8le bien plus complexe qu\u2019il n\u2019y paraissait\u2026<\/p>\n

Certains diront qu\u2019ils n’ont cure de ces consid\u00e9rations superflues. Gu\u00e9rir de leurs sympt\u00f4mes suffit…peu leur importe comment !<\/em> Il est compr\u00e9hensible que cette simplification paraisse s\u00e9duisante. Pourtant, elle montre ses limites d\u00e8s\u00a0qu\u2019on envisage les risques\u00a0li\u00e9s \u00e0 l\u2019usage d\u2019un traitement hasardeux, non \u00e9prouv\u00e9, alors qu’un traitement reconnu existait (ou au simple retard de recours au traitement de r\u00e9f\u00e9rence par\u00a0des tergiversations \u00e9vitables). M\u00eame un traitement inefficace peut engendrer\u00a0des effets ind\u00e9sirables, d\u00e8s lors qu’il contient un principe actif.<\/strong> Au del\u00e0, retarder\/emp\u00eacher l’initiation du v\u00e9ritable traitement pr\u00e9conis\u00e9 en constitue d\u00e9j\u00e0 un grave.<\/p>\n

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La balance avantages\/inconv\u00e9nients (b\u00e9n\u00e9fices\/risques)<\/h1>\n

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Un principe fondamental de pharmacologie<\/strong><\/h5>\n

Si un traitement poss\u00e8de un effet sp\u00e9cifique sur notre sant\u00e9, la r\u00e8gle veut qu\u2019il exerce \u00e9galement d\u2019autres effets annexes, en sus de son action th\u00e9rapeutique principale. On parle alors d\u2019effets secondaires. Parmi eux, certains peuvent s\u2019av\u00e9rer ind\u00e9sirables. Ils\u00a0constituent alors des inconv\u00e9nients li\u00e9s \u00e0 l\u2019utilisation du principe actif. Il est donc indispensable de mettre en perspective l\u2019\u00e9valuation des effets ind\u00e9sirables au\u00a0b\u00e9n\u00e9fice escompt\u00e9.<\/strong>\"Balance-pond\u00e9ration\"<\/a><\/p>\n

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Si un patient est g\u00ean\u00e9 par une verrue sur le bout d’un doigt. L’amputation dudit doigt peut appara\u00eetre comme un traitement efficace. Il est incontestable qu’en jugeant uniquement le r\u00e9sultat des soins sur l’unique crit\u00e8re \u00ab\u00a0disparition ou non de la verrue\u00a0\u00bb,\u00a0la r\u00e9ussite de l’intervention est sans appel. Bien que radicalement efficace, cette action th\u00e9rapeutique peut-elle \u00eatre, pour autant, qualifi\u00e9e d’acceptable ? de satisfaisante ? Le rem\u00e8de n’a t’il pas \u00e9t\u00e9 pire que le mal ?<\/p>\n<\/blockquote>\n

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Pond\u00e9ration relative des diff\u00e9rents effets d’un traitement<\/h5>\n

Le caract\u00e8re acceptable\u00a0des inconv\u00e9nients pr\u00e9sent\u00e9s par un traitement d\u00e9pendra donc de la valeur attribu\u00e9e \u00e0 son effet th\u00e9rapeutique. Des maux de t\u00eate iatrog\u00e8nes* pourront \u00eatre compens\u00e9s par la survie que permet le traitement, dans le cas d’une maladie mortelle. Il n’en sera pas de m\u00eame\u00a0pour un m\u00e9dicament\u00a0dit de confort,<\/em> sens\u00e9 agir sur un\u00a0simple mal des transports. Lorsqu\u2019il s\u2019agit de commercialiser un vaccin, reconnu efficace sur une maladie contagieuse l\u00e9tale*, le niveau de tol\u00e9rance de ses effets secondaires sera sup\u00e9rieur \u00e0 l’acceptation du risque li\u00e9s \u00e0 l’utilisation de cortico\u00efdes pour\u00a0diminuer les sympt\u00f4mes b\u00e9nins d’un rhume. Le\u00a0scandale sanitaire du m\u00e9diator\u00ae doit \u00eatre\u00a0ainsi\u00a0analys\u00e9 \u00e0 la lumi\u00e8re de ce m\u00eame principe. Ce traitement a expos\u00e9 ses usagers\u00a0\u00e0 un risque cardiaque (valvulopathie). Mais il est d’autant plus inacceptable\u00a0qu’une grande partie d’entre eux\u00a0se sont vus prescrire ce m\u00e9dicament, hors A.M.M*, dans l’unique but\u00a0de favoriser une l\u00e9g\u00e8re<\/span> perte de poids dans le cadre de surcharges pond\u00e9rales mineures<\/span>.<\/p>\n

Ce principe de pond\u00e9ration du risque acceptable, par le b\u00e9n\u00e9fice attendu, doit \u00eatre imp\u00e9rativement int\u00e9gr\u00e9\u00a0pour d\u00e9terminer le\u00a0sens dans lequel penche la balance avantages\/inconv\u00e9nients. Celle-ci est \u00e0 estimer, au cas par cas, pour chaque traitement et pour chacune de ses indications.<\/p>\n

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Le recueil des diff\u00e9rents effets<\/h5>\n
Cas des m\u00e9dicaments:<\/span><\/h6>\n

On doit donc prendre en consid\u00e9ration,\u00a0pour toute substance, l’int\u00e9gralit\u00e9 de ses actions\u00a0n\u00e9gatives (et positives). On pourrait penser que ce recueil des effets ind\u00e9sirables est ais\u00e9. Il y a d’ailleurs les\u00a0pr\u00e9cieuses<\/em> notices, mises \u00e0 la disposition des patients par l’industrie pharmaceutique dans les boites de m\u00e9dicaments. Qui ne s’y est jamais r\u00e9f\u00e9r\u00e9\u00a0pour confirmer\u00a0l’imputabilit\u00e9 d’une manifestation d\u00e9sagr\u00e9able aux suspects comprim\u00e9s ing\u00e9r\u00e9s ? La d\u00e9marche est l\u00e9gitime. L\u00e0 encore, c’est malheureusement loin d\u2019\u00eatre aussi simple.<\/p>\n

Informations sur les effets secondaires: la fausse bonne id\u00e9e du recueil par exc\u00e8s\u2026<\/em><\/p>\n

La liste des innombrables sympt\u00f4mes inscrits sur les notices, \u00e0 la rubrique effets secondaires,<\/em>\u00a0est dress\u00e9e par recueil de l’int\u00e9gralit\u00e9 des manifestations all\u00e9gu\u00e9es par les participants lors d’une \u00e9tude clinique,\u00a0au\u00a0stade de pr\u00e9-commercialisation, sur\u00a0la p\u00e9riode d’essai du traitement \u00e9tudi\u00e9. Il n’est pas forc\u00e9ment n\u00e9cessaire que la culpabilit\u00e9\u00a0du m\u00e9dicament soit av\u00e9r\u00e9e, pour que les plaintes rapport\u00e9es soient mentionn\u00e9es dans la liste des effets secondaires\u00a0possibles. <\/strong>Voil\u00e0 de quoi satisfaire pleinement les partisans du principe de pr\u00e9caution<\/em>.\u00a0Bien qu’imparfaite, cette modalit\u00e9\u00a0de recueil convient aux laboratoires pharmaceutiques (qui se pr\u00e9servent ainsi d’\u00e9ventuels proc\u00e8s), aux instances sanitaires (pour les m\u00eames raisons), ainsi qu’aux associations de patients (qui per\u00e7oivent, \u00e0 tort, ce \u00ab\u00a0recueil par exc\u00e8s\u00a0\u00bb comme plus protecteur pour l’usager). Il est pourtant loin de l’\u00eatre en v\u00e9rit\u00e9.\u00a0Retrouver un sympt\u00f4me ressenti dans la liste des effets secondaires inscrits dans la notice perd tout int\u00e9r\u00eat. Le patient dispose finalement d’informations inexploitables: somnolence\/excitation, diarrh\u00e9e\/constipation, prise\/perte de poids… tant de sympt\u00f4mes, aussi communs\u00a0qu’oppos\u00e9s, co-existants au sein d’une m\u00eame \u00e9num\u00e9ration, sans que \u00e7a ne d\u00e9range personne.<\/p>\n

Il existe bien\u00a0des moyens pour conna\u00eetre les inconv\u00e9nients v\u00e9ritablement attribuables aux diff\u00e9rents traitements. Il est possible de se r\u00e9f\u00e9rer aux \u00e9tudes internationales. Elles sont r\u00e9guli\u00e8rement publi\u00e9es et susceptibles de confirmer un lien de causalit\u00e9 suppos\u00e9. Toujours dans le cas pr\u00e9cis du m\u00e9dicament, la pharmacovigilance\u00a0est l’activit\u00e9 qui consiste\u00a0\u00e0 enregistrer et \u00e9valuer les effets secondaires (en particulier les effets ind\u00e9sirables) r\u00e9sultant de l’utilisation des sp\u00e9cialit\u00e9s pharmacologiques<\/strong>. Les sp\u00e9cialistes usent de crit\u00e8res d\u2019imputabilit\u00e9s qui r\u00e9pondent\u00a0\u00e0 des r\u00e8gles\u00a0statistiques et \u00e9pid\u00e9miologiques. Ils recherchent les m\u00e9canismes pharmacologiques expliquant le lien de cause \u00e0 effet. Chaque C.H.U* poss\u00e8de un service de pharmacovigilance. Celui-ci\u00a0est charg\u00e9 de recueillir l’int\u00e9gralit\u00e9 des t\u00e9moignages qui lui sont transmis dans le but de constituer une banque de donn\u00e9es. Elle est aliment\u00e9e r\u00e9guli\u00e8rement gr\u00e2ce \u00e0\u00a0une d\u00e9marche collaborative, impliquant patients comme m\u00e9decins.\u00a0C’est souvent apr\u00e8s la commercialisation\u00a0d’un m\u00e9dicament (et sa large utilisation) que les informations fondamentales concernant sa tol\u00e9rance* vont \u00eatre recueillies. On mesure\u00a0l’importance que rev\u00eat\u00a0l’anciennet\u00e9 d’un m\u00e9dicament pour \u00e9valuer la fiabilit\u00e9 des\u00a0connaissances acquises sur ses effets.<\/p>\n

Les traitements non m\u00e9dicamenteux:<\/span><\/h6>\n

Quid des traitements en vente libre ? Des rem\u00e8des de grand-m\u00e8res<\/em> \u00e0 la fabrication artisanale ?<\/p>\n

Pour bon nombre de produits \u00e0 vis\u00e9e th\u00e9rapeutique, promus par des approches m\u00e9dicales dites alternatives<\/em>, la r\u00e8glementation est bien moins stricte que pour le m\u00e9dicament. Cet \u00e9tonnant laxisme r\u00e9sulte\u00a0probablement de plusieurs raisons,\u00a0parmi lesquelles:<\/p>\n