Interview de Vinay PRASAD. Traduction d’un article anglais accessible sur Sensible Medicine.
J’ai eu récemment le plaisir de discuter de la pandémie avec le Dr John PA Ioannidis. Le Dr Ioannidis est professeur de médecine à l’Université de Stanford. Il a publié plus de 1000 articles évalués par des pairs et figure régulièrement sur les listes des scientifiques les plus cités.
Aujourd’hui, à la mi-2022, comment le professeur Ioannidis voit-il l’état de la situation sanitaire ?
—Vinay Prasad, MD MPH
- Vinay Prasad est professeur agrégé d’épidémiologie et de biostatistique à l’université de San Francisco (USCF). On lui doit également Substack Vinay Prasad’s Observations and Thoughts.
Des promesses non tenues
VP : Nous entrons maintenant dans la troisième année de la pandémie. Quelques questions politiques demeurent. Tout en conservant des avantages contre les formes graves et les hospitalisations, il semble que le vaccin a prouvé qu’il est incapable d’éviter les infections plus bénignes. Il paraît incapable d’arrêter la transmission. Partagez-vous cet avis ? Cela vous a-t’il étonné ? Ou aurions-nous pu le prédire de ce que nous savons sur le coronavirus ?
JPAI : Le mécanisme d’action des vaccins contre le SRAS-CoV-2 suggérait dès le départ qu’ils ne seraient probablement pas très efficaces pour arrêter la transmission. Le développement rapide de vaccins apparemment très efficaces pour réduire le risque de maladie grave a été une prouesse incroyable et cela aurait pu être une merveilleuse occasion de montrer le pouvoir de la science. On aurait pu renforcer la confiance dans la santé publique, détériorée au fil des années par les attaques du mouvement anti-vax.
Une promotion sans retenue
Malheureusement, on a raté l’occasion, dans une large mesure, par une présentation exagérée des vaccins. La tenue d’un discours promotionnel selon lequel les vaccins contre la COVID-19 sont parfaits, la solution miracle idéale pour mettre fin aux vagues épidémiques et n’ont aucun effet secondaire.
En décembre 2020, j’ai écrit un article où, sur la base d’une modélisation mathématique, j’ai montré qu’une fois que les gens recommenceraient à s’exposer, les vaccins d’une efficacité modeste pour arrêter la transmission perdraient probablement même toute leur efficacité en la matière.
Une réalité non désirée, donc difficile à diffuser
MedRxiv a refusé de publier mon article en prépublication affirmant qu’il traitait d’un « problème de santé publique sensible ».
ArXiv a également refusé de publier mon article en prépublication, le message de réponse m’a stupéfait : « Nos modérateurs ont déterminé que votre soumission n’est pas d’un intérêt suffisant pour être incluse dans arXiv. Les modérateurs ont rejeté votre soumission après examen, après avoir déterminé que votre article ne contient pas suffisamment de recherches scientifiques originales ou substantielles. »
J’ai fait appel. J’ai reçu une réponse encore plus étonnante : arXiv, un serveur de préimpression, ne serait disposé à publier mon article… en tant que préimpression…. qu’APRÈS qu’il ait été publié par une revue conventionnelle à comité de lecture !
J’ai soumis l’article à SSRN, puis il a été publié dans npj Vaccines, la revue de vaccins de Nature, plusieurs mois plus tard.
À ce moment-là, de nombreuses autorités de santé publique, dans de nombreux pays, avaient déjà foncé tête baissée. Tombés dans le piège de croire que les personnes vaccinées ne transmettraient plus et que les vaccins à eux seuls suffiraient à arrêter les vagues épidémiques. Les conséquences ont été graves. Dans la plupart des pays développés, malgré la vaccination en 2021, la surmortalité en 2021 a dépassé 2020.
Une pression vaccinale non justifiée
VP : Cela a-t-il des implications sur la politique vaccinale ? Une condition préalable, dans mon esprit, est qu’il existe un avantage prouvé pour un tiers. Si ce n’est plus le cas, de facto la stratégie devient caduque. Qu’en pensez-vous ?
JPAI: L’argument selon lequel les vaccins peuvent endiguer les vagues épidémiques était une pièce maîtresse de la pression exercée au travers d’exhortations agressives de toutes sortes, jusqu’alors inimaginables. Cela a porté un coup dur supplémentaire à la santé publique et à sa crédibilité. Cela a induit une perturbation de la cohésion sociale et la marginalisation de nombreuses personnes vulnérables. Ces politiques ont peut-être influé modestement dans certaines circonstances, mais elles ont nui aux efforts de santé publique dans une plus large mesure, et peuvent laisser un héritage néfaste.
La surprenante extension aux enfants
VP : Alors que nous sommes passés de la vaccination des adultes à la vaccination des enfants, la base de données probantes reste extrêmement pauvre. Nous vaccinons les enfants âgés de 6 mois à 4 ans avec un vaccin ciblant la souche originale de Wuhan. Les preuves disponibles montrent simplement une génération de titre d’anticorps « non inférieure ». Aurions-nous pu recueillir de meilleures preuves ? En l’absence de meilleures preuves, peut-on conduire une telle campagne ?
JPAI: Je vais me référer à un article que j’ai publié il y a 9 mois sur la vaccination chez les enfants. Les principales considérations restent les mêmes. Les preuves qui se sont accumulées depuis lors sont utiles, globalement rassurantes, mais pas concluantes. Je suis très sensible à la santé des enfants. J’aimerais que nous puissions prendre les meilleures décisions pour eux, même si il ne s’agissait de sauver qu’une vie de plus.
Cependant, nous devons également reconnaître que les avantages et les risques chez les enfants sont très faibles. Leur observation dépasse donc probablement le pouvoir de résolution du microscope épidémiologique. J’aurais espéré voir des essais randomisés de plus grande envergure effectués, avec un suivi à plus long terme, y compris une surveillance active des événements indésirables potentiels.
Néanmoins, il faut reconnaître que les taux d’événements chez les enfants sont susceptibles d’être tellement faibles qu’une certaine incertitude subsisterait même avec des essais beaucoup plus importants. Cela signifie que l’on peut être rassuré de constater que nous n’avons pas vu de problèmes fréquents majeurs avec ces vaccins chez les enfants, et que nous possédons également des données d’efficacité en faveur de l’effet vaccinal. Nous pouvons présenter les données disponibles et les estimations approximatives du risque de toxicité potentielle aux parents, qui peuvent alors décider – mais pas imposer.
Bien sûr, nous devrions également dire aux parents quelles sont les recommandations officielles. Mais le problème est que souvent les recommandations officielles diffèrent dans des pays comme les États-Unis, la Suède et la Finlande.
La délicate question du PIMS
VP: Le syndrome inflammatoire multi-systémique (PIMS) semble être en baisse chez les enfants indépendamment de la vaccination, plutôt en lien avec la souche dominante actuelle. Êtes-vous d’accord ? Est-ce surprenant ?
JPAI: Les données sur le PIMS restent déroutantes pour moi. On recueille ces données selon des critères peu fiables. Elles sont susceptibles de dépendre de l’intensité de détermination choisie, et du biais de diagnostic. Il existe de grandes différences entre les pays, même entre les pays très développés, par exemple les États-Unis et l’Allemagne.
S’ajoutent de grandes différences au fil du temps, comme vous le dites. Je ne sais pas dans quelle mesure il s’agit d’un biais ou dans quelle mesure il s’agit d’authentiques variations biologiques. En tant que chercheur spécialisé dans les biais, je suis susceptible de craindre que certains des taux élevés signalés puissent être biaisés. Cependant, la vaccination antérieure et l’infection antérieure peuvent également être des déterminants importants de la baisse des taux. Je me trompe peut-être…
L’exemple australien
VP: L’Australie semble être en plein pic des cas et des décès. Cela reflète-t-il leurs choix politiques? Plus précisément le confinement ?
JPAI: L’Australie est un cas délicat à bien des égards. Le calcul du critère final de la pandémie (l’excès de décès) est sujet à une variabilité importante, selon la façon dont les niveaux de mortalité d’avant la pandémie sont modélisés. On extrapole sur ces bases les attentes de décès au cours de la période 2020-2022.
L’Australie a connu une mauvaise année (2019) juste avant les années de pandémie. Selon l’OMS et selon les calculs que j’ai publiés avec Michael Levitt et Francesco Zonta, au cours de la période 2020-2021, l’Australie a enregistré une baisse de mortalité substantielle, tandis que selon les calculs d’Economist, il y a eu une diminution des décès plus faible (le cas échéant) au cours de ces deux années.
Ensuite, 2022 a vu une forte augmentation des décès et, si vous prenez Economist, l’Australie a > 15 000 décès excédentaires à la mi-juillet 2022 et en forte augmentation. Si cette trajectoire se poursuit, elle pourrait bientôt rattraper la plupart des pays d’Europe occidentale, surtout si l’on tient compte du fait que l’Australie compte une proportion plus faible de personnes âgées (16% de plus de 65 ans, contre 22-23% en Allemagne et en Italie).
Donc, quoi qu’ils aient fait ou quoi que le virus ait fait, cela a retardé les vagues épidémiques massives et a donné plus de temps pour la vaccination. Mais lorsque les vagues ont frappé, pratiquement tout le monde était (ou sera) infecté. Nous ne devons pas oublier que lors des pandémies passées, différentes régions du monde présentaient des différences >50 fois supérieures à la gravité de leurs impacts (bien que notre documentation soit beaucoup plus inégale). Il serait superflu de dire que nous en savons beaucoup sur les raisons pour lesquelles cela s’est produit – mais il est clair que les confinements n’étaient pas à la mode à l’époque.
Le traitement Paxlovid
VP: L’Amérique prescrit largement le Paxlovid. Les preuves de l’essai contrôlé randomisé à l’appui sont limitées à un essai portant sur des personnes à haut risque qui ne sont pas vaccinées. Pfizer n’a signalé aucune amélioration statistique significative dans la cohorte vaccinée d’Epic-SR. Ces preuves sont-elles suffisantes pour l’administration massive d’un antiviral ? Pourrait-il y avoir des inconvénients ?
JPAI: Je ne suis pas très enthousiasmé par la force des preuves concernant Paxlovid. D’autre part, il est bon de savoir qu’il existe des options disponibles. Si ces options fonctionnent, elles peuvent sauver des vies. Je ne suis pas convaincu que Paxlovid sauvera beaucoup (voire, quelconque) vies, à l’échelle globale du monde réel. Il est clair qu’une réévaluation continue et des analyses coûts-avantages minutieuses demeurent une bonne idée.
L’exigence de preuve
VP : Les États-Unis prévoient à une injection annuelle contre le COVID-19. Les régulateurs ont décidé que les preuves requises le seront simplement concernant la souche pré-spécifiée initialement ciblée par les vaccins. Les fabricants ne seront pas obligés de mener des essais randomisés pour obtenir des résultats cliniques. Êtes-vous d’accord avec cela? Quels types d’études pourrions-nous avoir?
JPAI: Je pense que les organismes publics devraient soutenir la conduite d’essais randomisés à grande échelle avec des résultats cliniques concrets pour chaque nouvelle question sur le calendrier de vaccination. RECOVERY et SOLIDARITY ont été de merveilleux exemples de la façon dont on peut mener efficacement de grands essais adaptatifs sur les médicaments et les produits biologiques. On peut obtenir des réponses assez fiables en quelques mois. Je me rends pleinement compte que la quantité des preuves randomisées reposera sur la seule réponse immunologique (comme pour la grippe). Mais cela n’empêche pas de mener quelques essais pivots randomisés avec des résultats cliniques. Nous pourrions être (agréablement ou désagréablement) surpris.
Les masques chez les enfants
VP : Un certain nombre de municipalités continuent de contraindre les enfants à porter un masque. Comment jugez-vous les preuves d’effet du masquage des enfants? Étant donné que la prévalence de départ est probablement de 90% ou plus, cela a-t-il un sens ? Quelles seront les critères d’arrêt ?
JPAI: Je pense que les masques globaux sont efficaces. Cependant, dans le monde réel, leur efficacité est souvent considérablement réduite pour tendre vers zéro. Le bénéfice est susceptible d’être proportionnel au risque de maladie grave présenté par un individu, multiplié par le risque d’exposition. Pour les enfants, le risque de maladie grave est le plus infime. De plus, maintenant, le virus a infecté pratiquement tous les enfants.
Le risque d’exposition peut être important lors d’une vague épidémique très active. Mais le bénéfice final est susceptible d’être extrêmement faible, le cas échéant. Les gens devraient prendre une profonde respiration, se féliciter que les enfants sont beaucoup moins gravement touchés (par rapport aux autres groupes d’âge), et ne pas s’étriper les uns les autres au sujet du masque.
Nous devons atténuer l’excitation, la panique et la partisanerie. Laisser la place à une certaine normalité dans l’éducation et l’interaction pour les enfants. Dans la plupart des cas, cela signifie: pas de masques pour les enfants.
Le port du masque ffp2 chez l’adulte
VP: Pour une personne adulte vaccinée et stimulée, et qui est en bonne santé, est-il logique de porter un masque ffp2? Ils finiront par contracter la COVID-19. Vaut-il la peine de le retarder, en supposant que le masque le retarde réellement.
JPAI: Je pense que nous devrions dire aux gens ce que nous savons sur l’efficacité du masque et en rester là. Il y a de plus en plus un facteur psychologique dans la décision de porter ou non un masque. Dieu sait à quel point je me sens moi-même totalement perdu avec toutes ces politiques contradictoires.
Je vais à une réunion scientifique et les masques sont obligatoires dans les sessions de conférence où les gens s’assoient tranquillement à 5 mètres les uns des autres. En revanche, on n’impose pas les masques à la réception où se regroupent 50 personnes dans un rayon de 5 m2. Là, personne ne porte de masque.
Dans une institution que j’ai visitée récemment, les masques étaient obligatoires dans les couloirs du 4e étage, mais pas dans les couloirs du 5e étage. Ces deux étages appartenaient à différents départements de la même organisation. Ils avaient opté pour des politiques différentes.
J’ai du mal à mettre un peu de logique à tout ce gâchis. En fait, je ne suis pas capable de trouver beaucoup de logique. Nous devons aller de l’avant dans le respect mutuel les uns des autres. Nous devons accepter les faiblesses des autres – afin qu’ils puissent également respecter nos propres faiblesses.
COVID pédiatrique et COVID long
Données chez l’enfant
VP : Vous avez récemment publié un article sur la COVID chez les enfants. Comment jugeriez-vous les preuves disponibles?
JPAI : Très faible. Dans certains cas, cela peut être pire que de ne pas avoir de preuves du tout. Nous avons beaucoup de preuves extrêmement médiocres. Plus de détails dans la prépublication.
Le COVID long
VP: Comment devons-nous traiter une entité comme le COVID long ? On voit que plus nous le couvrons dans les reportages – en particulier sensationnalistes – plus nous encourageons la population à signaler de tels symptômes. Comment donner un sens à l’effet nocebo ?
JPAI : Parallèle intéressant. Les tempêtes médiatiques exacerbent l’effet nocebo pour les médicaments. Lorsque les médias de masse mettent en exergue des effets secondaires spécifiques, alors plus de gens disent qu’ils ont ces effets indésirables. Nous pourrions donc avoir une situation similaire ici. Les médias s’attardent sur d’horribles histoires invoquant les conséquences à long terme de la COVID-19. Cela ne signifie pas que la COVID-19 ne peut pas causer de problèmes à long terme. Il serait superflu de faire une telle affirmation. Mais nous avons besoin d’études très soigneusement menées et bien contrôlées pour déchiffrer la fréquence et la gravité de ces conséquences.
Pas de marqueur objectif du COVID long
VP : Une étude récente des NIH a examiné quelques centaines de patients « COVID longs ». On les a comparés à des témoins sains qui n’avaient pas la COVID. Ils ont procédé à une batterie de tests: des tests d’inflammation, des marqueurs hématologiques et immunologiques, des échocardiogrammes et des PFT. Il n’y avait aucune différence dans aucun marqueur objectif. Il y avait une différence de 6 minutes dans les distances de marche. Les Annals of Internal Medicine ont publié l’étude. Que signifie cette étude pour le COVID long?
JPAI: L’étude est parmi les meilleures – au moins ils ont essayé d’avoir un contrôle décent. Cela montre qu’il y a des symptômes et qu’ils peuvent être fréquents, mais il n’y a pas d’empreinte diagnostique « objective ». Cela peut simplement signifier que la physiopathologie reste insaisissable et que des facteurs psychologiques ne peuvent être exclus.
Conflits d’intérêt et corruption
VP : Les conflits d’intérêts ont-ils été importants pendant la pandémie ? Un certain nombre de partisans de tests répétés massifs sont consultants pour des entreprises de test. Avons-nous besoin de faire la lumière sur les conflits d’intérêt durant la pandémie?
JPAI : Je serais très favorable à un COVID-19 Sunshine Act. Il devrait inclure les différents types d’arrangements financiers. Au delà de ce que la loi Sunshine repère concernant Big Pharma.
Il y avait trop d’acteurs et d’intervenants puissants qui avaient beaucoup à gagner (ou beaucoup à perdre). Par exemple, des entreprises comme Netflix, Amazon, Twitter, Meta et les géants des médias, souvent empêtrés dans des relations complexes entre eux. Ils comptaient autant (ou plus) que Big Pharma dans ces conflits potentiels. Ce n’était pas une forme de complot. Il y a simplement des joueurs puissants qui ont des quantités de gens intelligents qui travaillent pour eux. Ces gens intelligents trouvent des moyens pour défendre et faire triompher leurs intérêts financiers.
La science et les scientifiques semblaient de minuscules fourmis dans cette guerre des titans. Parfois, je me sens totalement déprimé par la façon dont les personnes et les entités en conflit ont construits des récits qui les ont présenté comme des héros. D’autres, sans conflits, étaient diffamées, simplement parce qu’elles faisaient obstacles à la ligne tracée.
Avant la pandémie, les personnes et les entités en conflit d’intérêt essayaient de se cacher. Avec la pandémie, ils ont hérité d’une supériorité morale sur ceux qui ne sont pas en conflit. Les gens sans conflit doivent maintenant se cacher. Il sera difficile de regagner le terrain perdu dans le domaine de la morale.
L’école
VP : On a fermé les écoles pendant une période disproportionnée, et cela ressemble de plus en plus à une mauvaise décision. Vous avez toujours été contre la fermeture des écoles, dès le début. Que pensez-vous de cette question maintenant?
JPAI : Les fermetures d’écoles étaient et sont une mauvaise décision. Je crois que très peu de gens ne reconnaîtraient pas qu’il s’agissait d’une erreur. Mais je crains toujours que la tentation de fermer à nouveau les écoles n’apparaisse – et ne soit suivie dans certains endroits. La poursuite du confinement chinois me rend très inquiet.
La recherche sur le COVID
VP : Vous avez publié plus de 50 articles évalués par les pairs sur la COVID-19. Quelles leçons en avez-vous tirées ? Comment avez-vous maintenu une productivité aussi extraordinaire ?
JPAI : J’ai fait de mon mieux. J’espère ne pas trop polluer la littérature sur la COVID-19. Comme toujours, j’ai essayé d’apprendre en discutant et en travaillant avec des centaines de collègues formidables. Dans l’ensemble, je reste humble – aucune humilité n’est suffisante pour exprimer combien de fois nous avons été surpris et à quel point nous en savons peu en science en général, et c’est vrai par excellence pour la pandémie de COVID-19.
Difficile d’avoir raison
VP : Au début de la pandémie, vous avez été violemment attaqué pour avoir exprimé une opinion politique et une intuition différentes des autres. Votre thèse de base était la suivante : dans un effort – bien intentionné – pour contrôler le coronavirus, nous pourrions nous infliger de grands dommages. Cette leçon semble confirmé par un certain nombre d’événements historiques et récents. Comment jugez-vous votre intuition originelle ?
JPAI : J’aurais aimé me tromper sur ce point. Malheureusement, je crains d’avoir eu raison.
Le 17 mars 2020, John a écrit un article dans STAT où il déplorait le manque de données empiriques sur le coronavirus à l’époque, et avertissait que « dans un effort bien intentionné pour contrôler le virus, nous pourrions nous infliger de grands dommages ». Cet article a reçu des critiques, souvent basées sur une lecture peu charitable, mais il était profondément prémonitoire. John a écrit: « L’une des lignes de fond est que nous ne savons pas combien de temps les mesures de distanciation sociale et les confinements peuvent être maintenus sans conséquences majeures pour l’économie, la société et la santé mentale. Des évolutions imprévisibles peuvent s’ensuivre, notamment une crise financière, des troubles, des troubles civils, des guerres et un effondrement du tissu social.