Quelles médecines sont fiables ?

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Promouvoir la capacité de réflexion et le raisonnement logique de chacun paraît l’indispensable pari du XXIème siècle. L’esprit critique s’invite, par exemple enfin, dans les programmes pédagogiques. Il sera bientôt acquis qu’une information, assénée comme une vérité par quelque média, mérite d’être reconsidérée à la lumière d’un recueil de preuves objectives.  La culture du doute s’impose peu à peu. Le sens critique et la démarche analytique s’avèrent particulièrement fondamentaux dans le domaine des sciences. Ils restent pourtant bien souvent oubliés dans le domaine de la santé. C’est ainsi, que des qualificatifs superflus paraissent désormais indispensables à une pratique médicale, dont ils n’auraient jamais dû cesser d’être les fondements. On parle donc désormais de Médecine fondée sur les preuves (Evidence Based Medicine) et de Médecine fondée sur la science (Science Based Medicine). Ces deux médecines sont-elles pour autant infaillibles ?

 

NE JAMAIS ETRE SUR … QUAND ON EST PAS CERTAIN !

C’est sûr… mon médecin me l’a dit ! (Argument d’autorité)

J’en ai la preuve, puisque sur moi ça a marché … (Surgénéralisation)

Comment en douter ? Nos ancêtres utilisaient déjà ces méthodes ! (Appel à la tradition)

Lorsqu’il s’agit d’évaluer la validité d’un traitement médical, nombreux sont les sophismes* auxquels chacun de nous a recours, sans même en avoir conscience…

En réalité, la connaissance médicale n’a rien d’une donnée manichéenne. Elle est rarement élémentaire et jamais figée. Alors comment s’y retrouver parmi la multitude d’informations, parfois contradictoires, auxquelles les patients sont régulièrement confrontés dans le domaine de la santé ?

La connaissance médicale est condamnée à se construire, peu à peu, par une constante accumulation de preuves. Ce sont ces-dernières qui contribuent progressivement à confirmer ou à infirmer des hypothèses, des croyances. A l’instar de toute science, la médecine se conçoit donc en perpétuelle évolution. Elle doit s’extraire des pré-jugés dogmatiques, des idéologies ancestrales et ne jamais se contenter de simples intimes convictions. Il n’est pas question de prôner un nihilisme de principe, mais d’adopter un scepticisme ouvert, servi par une curiosité éclairée. En médecine, il s’agit avant tout d’appliquer les mêmes règles à toutes les interventions thérapeutiques: mises à l’épreuve des effets par des évaluations cliniques de grande ampleur, reproductibles, avec comparaison au placebo, analysées d’une façon la plus pertinente et la plus objective possible. Le véritable danger représenté par les médicaments a déjà justifié d’une règlementation stricte (bien qu’imparfaite). A contrario, les approches dites “non médicamenteuses (phytothérapie et autres approches alternatives) y échappent encore sous prétexte de leur supposée innocuité (“au pire, ça ne fait pas de mal…”).

 

 

Niveau de crédit à accorder à un traitement: le “Est-ce prouvé” ?

On peut parler de données fiables lorsque le niveau des preuves accumulées est considéré comme suffisant pour qu’émerge un consensus* chez les professionnels, spécialistes du domaine étudié. On peut par exemple considérer comme admis par les hautes autorités de pneumologie que le tabagisme est un facteur de risque majeur de cancer du poumon… En dépit de quelques rares autres (quasi)certitudes, il faut pourtant souvent reconnaître à la connaissance médicale, son caractère supposé, parfois obsolescent, et toujours appelé à évoluer. Cette triste réalité justifierait l’indulgence des patients lorsqu’un professionnel de santé ose reconnaître, avec sincérité, l’inévitable incertitude des pronostics*.

L’absence de consensus sur certains thèmes médicaux pourtant primordiaux peut être illustrée par l’épineuse question de la dépression survenant chez la femme enceinte. Quelle conduite tenir ? Si certaines études mettent en évidence de possibles effets délétères aux prescriptions d’antidépresseurs pendant la grossesse, il reste impossible de distinguer  précisément ces supposés effets iatrogènes* des méfaits de la dépression elle-même, sur le foetus. Le médecin qui exprime une opinion tranchée sur ce sujet sensible, ne peut donc la justifier par l‘état actuel des connaissances scientifiques. Le célèbre principe de précaution est alors invoqué par l’homme de science qui décide de prendre la décision qui impliquera le moins sa responsabilité: le médecin ne peut être tenu pour coupable de la dépression de sa patiente mais il devra rendre compte de ses prescriptions. L’abstention thérapeutique s’impose ainsi généralement, faute de mieux…

Les nouvelles avancées sont heureusement multiples, constantes et probablement exponentielles… Jusqu’à la fin du XXème siècle, on enseignait encore en faculté de médecine que les neurones n’avaient pas le pouvoir de se répliquer ! Beaucoup d’autres “neuromythes” ont pu être désormais démentis: Il est faux de croire qu’on utilise 10% de son cerveau. Les spécificités attribuées au cerveau gauche et au cerveau droit se confirment comme simplistes et inexactes. L’hypothétique structuration de notre cerveau en trois cerveaux distincts (apparus successivement au cours de l’évolution de l’espèce humaine) n’est plus de mise. Pourtant, une rapide recherche google sur ces sujets permet d’évaluer à quel point ces vieilles croyances ont la peau dure. Si les nouvelles technologies d’imagerie fonctionnelle ont permis de véritables avancées dans la compréhension du fonctionnement de notre système nerveux central, elles ont surtout permis de mettre en évidence d’innombrables erreurs parmi les connaissances traditionnellement admises, et de mieux mesurer son extrême complexité… Comme il est bine plus agréable de “croire avoir compris” que de “découvrir s’être trompé”, ces informations scientifiques diffusent moins vites que les pseudo-découvertes alarmistes, mal voire non étayées (ondes Wifi cancérogènes, OGM menaçants, vaccins pourvoyeurs d’autismes…) qui font les gros titres de la presse généraliste.

 

 

Médecine fondée sur la science et Médecine fondée sur les preuves

Afin de s’y retrouver, malgré cette remise en question quasi-systématique des nouvelles données, il est nécessaire de rappeler quels sont les 2 piliers sur lesquels la discipline médicale serait sensée s’appuyer: La médecine basée sur la science et la médecine basée sur les preuves sont à distinguer, même si de nombreux auteurs considèrent (à tort) l’une ou l’autre appellation comme équivalente. Au delà de leurs spécificités propres, elles se conçoivent comme complémentaires. Chacune est indispensable à la validation d’hypothèses médicales en des données fiables et confirmées.

Prenons des exemples concrets pour mettre en évidence l’apport respectif de ces 2 médecines, fondamentales à l’établissement du, si précieux, consensus:

La Pénicilline

Grace à la chimie organique, on sait que la pénicilline contient des noyaux β-lactames. Ils sont capables de se fixer à une enzyme chargée d’associer entre eux des éléments structuraux des bactéries. En la rendant inactive, ils empêchent la construction de la paroi des bactéries, et donc leur reproduction. Ces mécanismes ont pu être mis en évidence par des recherches en biologie moléculaire et en biologie cellulaire. Ils ont pu être confirmés et reproduits par des expérimentations in vitro* relativement simples: si on ajoute de la pénicilline (produite par des moisissures) à des bactéries cultivées sur boite de pétri*, on observe la mort desdits êtres unicellulaires. Ces données étayent la médecine fondée sur la science. En effet, il paraîtrait logique que l’antibiotique étudié ait une action bactéricide chez l’homme puisqu’on en connaît déjà le mécanisme d’action et qu’on sait le reproduire expérimentalement. Pourtant, en dépit de leur importance incontestable, ces connaissances ne permettent pas, à elles seules, d’affirmer l’efficacité (et encore moins l’innocuité) de l’usage de la pénicilline sur les infections humaines. C’est alors qu’intervient la médecine fondée sur les preuves. Des protocoles d’expérimentations sur des êtres vivants (in vivo*) sont nécessaires pour prouver l’efficacité du futur médicament sur les maladies infectieuses. Ces essais cliniques concluront à des résultats de fiabilité variable en fonction de certaines caractéristiques: nombre de patients inclus dans l’étude, comparaison des résultats à un groupe témoin (à qui ont administre un placebo sans qu’il le sache, par exemple), recherche et maîtrise des biais pouvant fausser le recueil des résultats, mesure du risque d’erreur, niveau de significativité statistique des chiffres obtenus etc… Il existe différent types d’études épidémiologiques. Parmi eux, l’étude randomisée en double aveugle est celui dont les résultats peuvent être considérés comme les plus fiables. Dans le cas de la pénicilline, l’ancienneté de la découverte de cet antibiotique et la multitude des études ayant évalué ses effets (thérapeutiques, secondaires et indésirables) permettent d’attester d’un bénéfice réel, reconnu de façon consensuelle sur certaines maladies infectieuses.

L’usage de la pénicilline repose sur des données concordantes issues de la médecine basée sur la science, d’une part, et de la médecine basée sur les preuves, d’autres part.

L’homéopathie

Si d’autres médicaments bénéficient également d’arguments scientifiques et épidémiologiques de qualités (c’est le cas pour les vaccins obligatoires en France, par exemple), ce n’est pas toujours le cas pour d’autres spécialités pharmaceutiques. Comme le crédit à accorder à un traitement dépend de l’étayage de son effet par la science ainsi que par les faits, un faible niveau de preuve scientifique concernant ses modalités d’action nécessitera une exigence particulière envers le niveau de preuve de son efficacité, pour compenser l’absence de fondement biologique.

“Des affirmations extraordinaires nécessitent des preuves extraordinaires” Carl Sagan

Prenons donc l’exemple de l’homéopathie. Bien que certains tentent désespérément d’invoquer une  explication pseudo-scientifique du mécanisme d’action des mystérieuses granules sucrées, les principes de “similitude”, “globalité” et “infinitésimalité” restent non validés par la science à ce jour. N’en déplaise à la romanesque théorie de la mémoire de l’eau, la biologie moléculaire reste implacable: le niveau des dilutions multiples pratiquées lors de la fabrication des spécialités homéopathiques est tel que seul du sucre et de l’eau restent identifiables dans la composition finale des granules. Même si l’explication de l’effet de l’homéopathie appartient, pour l’heure, plus au domaine de l’ésotérisme que de la science, il n’est pas question pour autant de se satisfaire de ce simple (?) argument pour en contester la quelconque efficacité. En effet, beaucoup de traitements ont été découvert de façon fortuite sans que les mécanismes d’action n’aient été initialement compris par les chercheurs. C’est le cas par exemple de la sismothérapie (ex-électrochocs), technique de stimulation électrique transcrânienne, reconnue comme le traitement le plus efficace sur les dépressions résistantes d’intensité sévère, sans que les raisons neurobiologiques en soient pour autant véritablement élucidées. Mais revenons-en à l’homéopathie. Comme Carl Sagan nous l’indique, le caractère extra-ordinaire de l’effet de l’eau sucré sur des maladies, nécessiteraient un niveau de preuve extra-ordinaire de cet effet au travers de multiples essais cliniques d’une qualité telle que leurs résultats ne pourraient être sujet à caution…

C’est alors que les limites de l’Evidence based medicine doivent être bien comprises. La littérature scientifique est composée par nombreuses revues, nationales comme internationales, plus ou moins spécialisées, et de niveaux de qualité scientifique hautement variables. Au risque de caricaturer (un peu), cela signifie qu’un fervent adorateur des spaghettis, qui tiendrait absolument à leur trouver une vertu thérapeutique, parviendra probablement à faire publier son étude malgré les failles méthodologiques grossières de son protocole expérimental. La disparition d’une verrue plantaire dans les jours qui suivent un régime alimentaire à base de spaghetti, permettra de conclure à un possible effet bénéfique des longues pâtes sur les lésions cutanées dues au papillomavirus humain. “LInternational Pasta Médical Journal” acceptera peut-être de publier cette étude (faute d’autres articles de meilleure qualité proposés)… surtout si son édition est financée par une filiale de Panzani ou Lustucru. L’affaire Sokal* illustre, avec bien plus de finesse, les dangers d’une course aux “publications à tout prix” et le risque pour toute revue d’être abusée par une habile manoeuvre de mystification scientifique. Au delà de ces dérives extrêmes, il faut reconnaître que toute étude, même de grande qualité, conclue inexorablement à des résultats qui comportent tous un risque d’erreur statistique. C’est donc l’accumulation d’études concluant au même résultat (tout en tenant compte de la puissance* respective de chacune d’entre elles par pondération de la valeur relative de chaque résultats), qui permettra d’établir un niveau de preuve suffisant pour aboutir à un consensus. Les méta-analyses sont chargées de recueillir les études disponibles sur un sujet donné, d’évaluer la qualité de chacune d’elles puis le poids à leur accorder pour l’établissement d’une conclusion globale à peu près fiable. Il existe pourtant toujours des biais auxquels même les méta-analyses ne peuvent se soustraire. Parmi eux, le biais de publication. De nombreuses études qui concluent à une absence d’effet significative de la substance évaluée ne seront pas proposées à publication… Cela faussera donc incontestablement le résultats des méta-analyses, incapables de prendre en compte les études négatives non publiées…

Le brillant Pharmachien explique ainsi mieux que quiconque Comment faire dire tout ce qu’on veut à une étude clinique

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C’est ainsi que les partisans de l’homéopathie peuvent appuyer leurs croyances par des références bibliographiques, issues de différentes revues: Homeopathy, Journal of traditional and complementary medicine, Alternative therapy in health and medicine, Journal of alternative and complementary medicine, etc … Si on ne regarde pas de trop près, on trouve des études au sein de ces revues en faveur d’un effet de l’homéopathie sur certains troubles ou symptômes… A chaque revue est attribué un Impact Factor. C’est un indicateur qui estime indirectement la visibilité d’une revue scientifique. L’Impact Factor d’une revue est le nombre moyen de citations annuelles pour chaque article publié dans cette revue. Ces facteurs d’impact, qui mesurent une certaine visibilité, sont considérés par certains gestionnaires de la recherche et certains chercheurs comme des critères de valeur pertinents: une revue avec un IF élevé serait alors considérée comme plus importante  qu’une revue avec un IF faible. Si on recueille les IF des revues citées ci-dessus: Homeopathy = 0,758 en 2014, Journal of traditional and complementary medicine = 2,37 en 2015, Alternative therapy in health and medicine = 1,26 en 2015, Journal of alternative and complementary medicine = 1,395 en 2015, Complementary therapy in medicine = 1,95 en 2015… En comparaison pour l’année 2015, le Journal of American Medical Association a un impact factor de 37,684, l’American Journal of Psychiatry de 12,295, British Medical Journal de 17,445 et Plos Med de 14,429. Ce classement comporte ses propres défauts mais il permet d’illustrer la valeur portée par la communauté scientifique à chacun des journaux… Si on recherche une méta-analyse publiée dans le Lancet (IF =45,217 en 2015) au sujet de l’homéopathie, voici les conclusions des auteurs : “Des biais sont présents dans les essais contrôlés par placebo sur l’homéopathie comme sur la médecine conventionnelle. Lorsqu’on tient compte de ces biais dans l’analyse, on met en évidence peu de preuves d’un effet spécifique aux remèdes homéopathiques, alors que des preuves solides sur les effets spécifiques des interventions conventionnelles émergent. Cette constatation est compatible avec la notion que les effets cliniques de l’homéopathie sont des effets placebo.” Une plus récente méta-analyse date de 2014. Elle n’émane pas d’une revue scientifique mais de l’Agence Nationale de la Santé en Australie. Dans un rapport analysant l’ensemble des publications sur l’homéopathie, cette institution d’Etat conclut: « les preuves sont insuffisantes et ne démontrent pas l’efficacité de l’homéopathie quelle que soit la maladie envisagée dans ces essais cliniques ». Un total de 225 études menées sur 65 maladies a été pris en compte. La condition sine qua non était la présence de 2 groupes similaires dans les tests: l’un traité par homéopathie, l’autre recevant un placebo ou un médicament classique à l’efficacité prouvée, jouant le rôle de témoin.

Ouf ! Mais que d’efforts pour aboutir à un résultat exploitable par l’Evidence Based Medicine… Certains diront que les données de la médecine fondée sur la science aurait pu suffire, et éviter à bien des chercheurs une perte de temps, gaspillé à étudier si les granules d’eau sucrée ont un effet magique sur la grippe, la dépression, la fatigue, l’insomnie, les nausées, les hématomes, etc… Les plus convaincus, eux, persisteront encore: “L’absence de preuve n’est pas preuve de l’absence...” A ce niveau d’argumentaire, il est autorisé de rendre les armes…

 

Conclusion

Mettre en évidence les failles de la recherche fondamentale pourrait bien faire le jeux des adeptes de la pata-médecine !  Encourageant la paresse intellectuelle des idéologues de tous bords ! Pourtant de tous les critères scientifiques, l’expérience personnelle individuelle est celle qui demeure inexorablement le plus faible. Il est donc impossible d’en tirer   quelconque conclusion généralisable. Appliquer ce principe simple modifierait profondément les “discussions de comptoir” sur les traitements médicaux. Aux détracteurs des évaluations scientifiques, il est important de rappeler les dangers du “Sophisme de la solution parfaite“*. Son risque est de ne même plus chercher à étayer ses croyances, compte tenu du caractère faillible des preuves recueillies. Cette démarche induirait tout simplement le retour d’un obscurantisme total ! L’absence de modèle parfait n’autorise pas à se passer d’une démarche critique qui utilisera les outils les moins imparfaits possible. Merci à tous les chercheurs anonymes qui nous les produisent, chaque jour, au fond de leurs laboratoires !

 

 

Lexique: (source Wikipédia)

-iatrogène: relatif à un effet indésirable provoqué par un médecin ou un traitement médical.

-sophisme: argumentation à la logique fallacieuse. C’est un raisonnement qui cherche à paraître rigoureux mais qui n’est en réalité pas valide au sens de la logique.

-consensus: caractérise l’existence, parmi les membres d’un groupe, d’un accord général (tacite ou manifeste), positif et unanime pouvant permettre de prendre une décision ou d’agir ensemble sans vote préalable ou délibération particulière.

-pronostic: prédiction d’un médecin concernant le développement futur de l’état de son patient, et les chances éventuelles de guérison.

-in vitro: signifie un test en tube, ou, plus généralement, en dehors de l’organisme vivant ou de la cellule.

-boite de pétri: boîte cylindrique transparente peu profonde, en verre ou en plastique, munie d’un couvercle. Elle est utilisée en microbiologie pour la mise en culture de micro-organismes, de bactéries ou de cellules d’organismes supérieurs.

-affaire Sokal: a pour origine la publication d’un article qui s’avéra ensuite être un canular par le physicien Alan Sokal dans la revue Social Text. L’expression fait référence à toutes les controverses qui en résultèrent.

-puissance d’une étude: probabilité de rejeter l’hypothèse nulle (par exemple l’hypothèse selon laquelle les groupes sont identiques au regard d’une variable) sachant que l’hypothèse nulle est incorrecte (en réalité les groupes sont différents).

-sophisme de la solution parfaite: faux raisonnement fondé sur l’idée erronée que si une mesure donnée ne constitue pas la solution parfaite à un problème quelconque, elle n’en vaut pas la peine.

 

Références:

Lancet. 2005 Aug 27-Sep 2;366(9487):726-32.
Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy. Shang A, Huwiler-Müntener K, Nartey L, Jüni P, Dörig S, Sterne JA, Pewsner D, Egger M.

When science- and evidence- based Guidelines conflict with patient wishes. David GORSKI

Homéopathie: mode d’emploi par BOIRON

Au cœur de l’extraordinaire – Henri Broch p. 179

Comment autant de scientifique ont-ils pu tous se tromper à ce point ? Daniel ENGBER

Cerveau droit, cerveau gauche: le mythe (Charlatan.infos)

Deux mythes sur le cerveau qui ont la vie dure par Xavier Ristat

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